医疗保险监督的体系和机制
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医疗保险监督的体系和机制 为了保证医疗保险制度的顺利实施，实现医疗保险的目的，必须建立健全一套有效的监督体系和机制，对医疗保险系统中各要素进行强有力的监督。 1．医疗保险监督体系 医疗保险监督体系应该是自我监督、医疗保险机构监督、社会监督和法律监督的统一体。 (1)自我监督。医疗保险各方，特别是定点医疗单位根据医疗保险的规定制定相应的规章制度自我约束。如规定医务人员不开大处方和“不合理处方”，不滥检查，坚持出入院标准，不损害病人利益等。作为参保人，不要将自己的医疗保险卡转借他人使用，防止“一人参保，全家搭车”的现象等，所以，医疗保险监督体系的首要部分应该是自我监督。 (2)医疗保险机构监督。在医疗保险机构内成立专门的监督职能部门，对医疗保险各方执行保险规定的情况进行定期和不定期的检查监督。为此，应对医疗保险各方制定一些管理方法，对其行为进行规范和制约。 (3)社会监督；医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，必须使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，因此，利用社会一切可以利用的力量共同参与监督，是医疗保险顺利实施的重要保障。 (4)法律监督。政府作为公众利益的代言人，应当制定适当法律法规约束保险人的行为，以保证保险人具有充足的偿付能力，维护被保险人的利益。 2．医疗保险监督的机制 为了有效实现医疗保险目标，医疗保险监督工作应该提高效率，统筹规划、部门协调、整体推进，建立——套完善的监督机制+完善的医疗保险监督机制应该是以法律监督为基础，以医疗保险机构自我管理，自我监督为主，国家监督为辅的监督机制：为此，各级劳动与社会保障部门、财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。 (1)劳动和社会保障行政部门负责审核社会医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预算决算草案，加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查。 (2)财政部门负责有关的财务会计制度的制定及监督检查，社会保障基金财政专户核算，审核汇总社会医疗保险经办机构编制的决预算和按时拨付社会医疗保险经办机构的事业经费。银行负责按照经财政部门审核同意的社会医疗保险经办机构用款计划及时划款，对存人银行的基本医疗保险基金按照不低于国家规定的利率计息。 (3)审计部门依法对职工基本医疗保险基金收入账户，支出账户和社会保障基金财政专户收支情况进行审计，行使审计监督的职责；市审计机关每年应对医疗保险基金的财务收支进行定期审计，审汁结果应向社会保险监督机构报告。 (4)各市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度和内部审计制度。市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、省，市医疗服务和药品价格政策的监督。 (5)各省、市地区应设立由政府有关部门代表，用人单位代表，医疗机构代表，工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对参保、医疗服务和基本医疗保险基金的使用情况的社会监督。社会保险监督机构对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理实行监督。任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点零售药店、参保人和市社会保险机构工作人员的违法，违规行为。 |
