社会保险法第五十五条的内容、主旨及释义
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整理了《中华人民共和国社会保险法》第五十五条的全文内容、主旨和释义，以加深对社会保险法第五十五条的理解。中华人民共和国社会保险法第五十五条内容如下：
主旨本条是关于女职工生育医疗费用的规定。 释义和理解根据本法规定，生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。 一、生育的医疗费用 和基本医疗保险相比，生育的医疗费用有以下特点: 1、生育保险待遇从生育之前的孕期就开始给付，事先保障和事后保障相结合，而医疗保险是在疾病发生之后，属于事后救济、补偿保障。 2、医疗服务范围的确定性。生育行为本身是人类自然的生理现象，正常生产的产妇不需要特殊的医疗技术和服务，如遇到难产可借助手术助产或进行剖宫产手术，医疗服务均属于传统辅助治疗手段。因此，生育保险的检查项目、治疗手段大都是基础性服务项目，医疗服务项目相对比较固定、费用也比较低廉，这与医疗保险有很大区别。 3、生育保险医疗服务保障水平高于医疗保险。考虑到孕产妇及下一代的身体健康和安全，在生育保险制度设计上，医疗费用报销比例一般高于医疗保险，在医疗保险药品目录、诊疗项目目录等规定的范围内，基本可以全部报销。没有规定起付线和封顶线，在门诊进行的产前检查、住院分娩或者出现高危情况下的医疗费用都可以由生育保险基金支付。 生育的医疗费用，按照《女职工劳动保护规定》的规定，包括女职工生育期间的的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等。女职工生育出院后，因生育引起的疾病的医疗费也由生育保险基金支付；其他疾病的医疗费，按照基本医疗保险待遇的规定办理。 检查费是指女职工围产期保健过程中，定期到医疗机构进行身体检查的相关费用。大致可分为全身检查、产科检查、化验检查以及特殊检查四部分。全身检查:主要有发育和营养状况、身高、体重、血压检查，心、肺、肝、脾，以及脊柱和乳房检查。产科检查:腹部检查、骨盆测量、阴道检查。化验检查:血常规、血型、尿常规、尿糖，必要时作肝、肾功能检查。特殊检查:根据情况作超声波检查、羊水检查、胎盘功能检查等。 接生费主要是指女职工分娩时，医生或助产人员协助产妇分娩出新生儿过程中所发生的费用，即医生以及助产人员提供的医疗服务费用。大部分产妇为自然生产，这是接生过程中最为简单的一种，也是费用最低的一种。也有一部分产妇由于各种原因不能靠自己的力量分娩，需要医务人员手术才能娩出胎儿。无论哪种接生方式，其费用均由生育保险基金支付。 手术费支付的项目主要是指分娩过程中的剖宫产术。当产妇自身条件不适宜自己娩出胎儿时，必须依靠医务人员进行手术帮助产妇完成分娩过程，其手术费用由生育保险基金支付。 住院费是指产妇分娩期间住院的床位费、取暖费等。床位费按照国家物价监督管理部门规定的普通床位收费标准支付。母婴同室以及高标准病房所付费用，不属于生育保险基金支付的范围。 药费是指女职工从怀孕至分娩后出院，医生根据产妇需要给予的药物护理、治疗所发生的费用。产妇私自到药店购药以及购买滋补营养品所发生的费用，不属于生育保险基金支付的范围。 二、计划生育的医疗费用 1999年，劳动和社会保障部、国家计划生育委员会、财政部、卫生部颁布的《关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知》（劳社部发[1999]32号）规定，职工计划生育手术费用是指职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。已经建立地方企业职工生育保险的地区，参保单位职工的计划生育手术费用可列入生育保险基金支付范围。没有建立企业职工生育保险的地区，在建立城镇职工基本医疗保险制度时，可以将符合基本医疗保险有关规定的参保单位职工计划生育手术费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。没有参加生育保险和基本医疗保险的单位，职工计划生育手术费用仍由原渠道解决。从而解决了职工实行计划生育手术的费用。 三、法律、法规规定的其他项目费用 这是对生育医疗费用的开放性规定。这是考虑到，随着社会的进步和社会保障立法的发展，今后可能会出现新的项目费用。需要着重强调的是，这里所称法规，包括国务院制定的行政法规和地方人大常委会制定的地方性法规，即给地方规定生育医疗费用留出了空间。我国幅员辽阔，不同地区经济社会发展水平、人口结构差别较大，在符合国家统一规定的前提下，各地可以依据本地区经济、社会、资源、环境实际情况以及人口发展状况确定生育保险基金的具体支付范围。例如，一些省市规定给予生育女职工一次性营养补助金，具体标准不一，如广东省规定"营养补助金标准案所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资的一定比例计发"。江苏省规定，在确保基金平稳运行的情况下，可根据当地实际，联合卫生、工会、妇联等部门组织参保女职工逐步开展妇科病普查。 为了使生育医疗费用的规定更科学、更合理，充分考虑到当前经济社会发展的实际情况和群众的现实利益，本法规定了"法律、法规规定的其他项目费用"。 警告! 以上内容仅供参考。 |
