商业医疗保险的发展

在我国社会医疗保险制度改革的过程中，虽然商业医疗保险的发展空问很大，但是，就目前来看，商业医疗保险仍然是一个烫手的山芋。医疗保险在国际上一直是一类操作难度大、盈利空间小的业务，而且，目前我国医疗体制改革刚刚起步，医疗服务节约化的制约机制还尚未形成，加之必要的统计资料不足，保险公司对医疗费用支出的预测和监控难度大、运作成本高，同时国家对商业医疗保险尚未出台减免税收的优惠政策，公众对保险产品价格的接受能力有限，可以说商业医疗保险发展的外部环境还不理想，保险公司经营此类业务的风险较大，这是我国当前保险公司开办的医疗保险险种单一，保障功能不足，业务量小的一个重要原因。从各国保险发展的经验来看，医疗保险对于寿险公司扩大并稳定客户群体、推销主险产品的带动作用是十分明显的，况且当前医疗改革热潮中凸现的如此巨大的保险需求正是寿险公司打破业务僵局、扩大市场份额的有利时机，所以说各家保险公司面临的问题不是该不该大力发展医疗保险业务，而是如何调整产品战略，在将风险控制在可以承受的条件下，配合医疗保险改革开发适应性产品，以迅速打开局面。

(一)商业医疗保险发展的有利条件

我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：

1．国家政策的倾斜

社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系。目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，温家宝副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。

2．巨大的需求市场

近年来，医疗费用呈现上涨趋势。我国的医疗保险市场潜力巨大，此前只有重大疾病保险、防癌保险作为主险销售，住院医疗、意外伤害医疗等产品都是附加险，市场需求长期得不到满足。事实上，受人口老龄化、环境污染、工作压力、疾病改变及医疗技术进步等因素的影响，世界范围都出现了医疗费用上涨的趋势。我国1997年全国职工医疗总费用为773．7亿元，每个家庭平均医疗保健支出为718．3元，人均医疗保健费用支出为375．57元，其中家庭和个人的医疗保险支出是家庭和个人的实际支出，不包括公费医疗和劳动医疗的支出。从1978年至1988年，我国的医疗费用上涨4倍，人均医疗费上涨3倍。近年来，医疗费用更以每年20％的速度递增。

3．疾病风险有增加的趋势

据卫生部卫生统计中心1998年进行的第二次国家卫生服务调查与第一次调查结果相比发现，过去5年城乡居民医疗卫生服务的需求量大幅度增加，其中城乡居民两周患病率增加了7．3％，两周每千人患病El数城市增加了222天，农村增加了116天，心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性非感染性重大疾病比重增加。

4．一定的人才储备

商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面地掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。

5．初步的产品开发能力

针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。

6．比较有效的风险控制体系

我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的(即分机构、分险种、分人群等)动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。

由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。

(二)商业医疗保险发展需要解决的问题

但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：

1．财税政策对商业医疗保险的支持力度不够

目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。

2．潜在需求和有效需求的差距较大

据国务院发展研究中心2002年的调查显示，居民对健康保险的预期需求高达77％，成为各类人身险业务中的第一位需求。患者处于信息严重不对称的弱势一方，由于医学的深奥，人们难以凭常识来识别病因及治疗方案是否适当，因此也就基本丧失了对医疗费用合理性的判断。结果是日益高涨的医疗费用刺激了人们对健康保险的需求。但是，这种需求能否得到满足，取决于健康保险的价格以及人们的支付能力。相对于强大的健康保障需求，我国健康险的有效需求仍处于较低水平。中国经济发展水平的制约，国民收人水平不高限制了商业医疗保险的发展。

目前，由于健康保险的经营风险较高，相关产品的费率下调困难，要获得有保障意义的较高金额的健康险，投保人的保费负担就比较大，如保额10万元的主险保单需要3000元。5000元的年缴保费，对于年轻人或健康人来说，购买意愿不强；而保险金额较小的保险，虽然减轻了保费负担，但又不能解决本质问题。目前税收优惠政策不足，个人购买商业健康保险的保费都在税后支付，没有减免税或延税等优惠政策，不利于鼓励个人为自己的健康投资，因而不能将潜在的需要转化为有效的需求。

3．规范约束医疗机构行为的法律法规不健全

长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。

4．专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心

由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。

5．商业医疗保险专业人才资源储备相对不足

医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆向选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。

6．经验数据收集、整理和分析的体系有待完善

商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。

7．保险产品设计思路有待创新

保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小需求空间大的险种。就改革趋势看，门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但商业医疗保险并不能不计风险地有孔即入。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相?越弦子诩嗫兀蚨Ｏ展居Φ庇畔瓤⒆≡阂搅撇罚魃骺耪镆搅频淖酆弦搅票Ｏ詹罚淮颖Ｏ崭斗绞嚼纯矗ǘ罡缎筒芬?比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品；从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种，但是保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。

8．健康保险经营中的风险不好控制

投保人逆选择和保单定价缺乏精算支持、保险欺诈是保险公司健康保险经营中的风险来源。其中，投保人的逆选择问题可以通过如实告知、体检、等待期等措施及其他一些保险条款加以控制，而产品定价问题和保险欺诈问题则单靠保险公司是难以很好解决的。就产品定价而言，健康保险价格主要取决于健康风险概率分布，涉及某类疾病罹病率的高低以及治疗此类疾病的费用高低。罹病率数据是比较客观的，但是治疗费用却容易受各种囚素的干扰，极不确定。比如同一疾病治疗费用在不同医院、不同治疗方法、不同就医时间相差很大。就医疗保险欺诈而言，即使是在国民素质较高、社会保障体系健全的国家，道德风险依然是制约健康保险业务发展的重要原因，保险公司在处理保险欺诈事件时，调查取证需要取得有关医疗机构的帮助。有鉴于此，保险公司和医疗机构之间的关系至关重要。

由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得了长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保商业医疗保险的地位和发展险费收入从1996年的2l亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。