医疗保险机构的组织

(一)医疗保险机构的宏观组织

1．医疗保险机构的设置和分布

根据保险理论的“大数法则”，医疗保险机构的设置应当依被保险人的数量而定。一个医疗保险机构所承保的人数越多，其抵御风险的能力就越强。而当被保险人的人数不能达到一定数量时，保险机构就有可能会因人不敷出而导致亏损。因此，医疗保险机构的设置就有一个基本被保险人数标准问题。

从理论上讲，这一基本人数的计算，应当以保险所包含的疾病范围中发病率最低的某种疾病为标准进行测算。这样，其他发病率较高的疾病都能被包括在内。这样一个数量的人群所缴纳的保险费，就能够支付他们中间所发生的各种疾病所需的费用。这是因为保险费的测算是以人群的平均医疗费用为标准来确定的。下面举例说明：

如果某一地区需要做肾脏移植的病人发病率为万分之二，假设其为最低发病率，那么，可能发生这一疾病的理论人群为：10000+2=5000(人)，,5000人即为该地区设置医疗保险的基本人数。确定被保险人的基数时，还要考虑到平均数统计中的标准差(即平均数波动范围)、人群的人口学特征和当地医疗卫生状况等因素，一般应稍高于这个基数。

在实际设置医疗保险机构时，通常有以下几种情况：

(1)以地区为单位设置医疗保险机构。即以一个行政区域中所有人群(或大部分人群)作为保险对象，设置医疗保险机构。一般采取计划型医疗保险方案的情况下多采用这种方式，我国目前的城镇职工基本医疗保险就是按照这种原则进行设置的。

(2)以行业为单位设置医疗保险机构。即以一个行业的职工(也可包括职工家属)为对象设置一个医疗保险机构。这种形式多出现在自发产生医疗保险的地方，或国家尚缺乏统一的医疗保险法规的情况下。

(3)倾向市场需求设置医疗保险机构。这种形式多见于医疗保险起源于民间的国家，如德国、荷兰和美国等，属于市场型保险方案类型。在这种情况下，医疗保险机构的设置首先还是以地区为基础，但被保险对象不一定包括区域内的所有(或大部分)人群，同时也不限于本地区的人群。保险机构的发展不受行政区划的限制，而是根据市场的需求进行调整，地区内或地区间的医疗保险机构有可能形成较强的竞争。

2．医疗保险机构的组织系统

为了承担全体居民的医疗保险任务，医疗保险机构通常不是一个单独的组织。而是以组织系统(网络)成员的形式存在。

一个地区医疗保险机构，按照其覆盖人群的多少，其规模可大可小；一个人口多的地区，可以出现多个医疗保险机构；一个大的医疗保险机构，下面可设若干个分支机构，每个分支机构承担一个特定区域内人群的医疗保险业务。

地区间的医疗保险机构可形成一个联合体，通常可称为医疗保险中心或联盟(联合会)。该联合体的作用，一是统筹、协调和指导各地区的医疗保险业务；二是可形成一个上一级的医疗保险基金，实现医疗保险基金地区问的调剂，提高医疗保险的抗风险能力。

在医疗保险联合机构之上，通常还有国家政府有关部门的管理和调控。这样，就形成了医疗保险机构的组织网络。

(二)医疗保险的微观组织结构

1．部门设置

为了使整个系统能够良好地运作，医疗保险机构内部通常设置以下部门：

(1)办公室。负责日常的综合性工作。

(2)保险办理部门。主要负责与被保险人有关的事务，如保险市场调查、保险条例的宣传、被保险人的资格审查及办理保险手续等。

(3)医疗服务管理部门。主要负责与医疗服务提供者有关的事务，如对医疗服务提供者的资格认定、确定服务范围、监督服务质量以及审核服务费用等。

(4)财务审计部门。主要负责医疗保险基金的筹集、使用、管理等过程中的财务和审计工作。