钩端螺旋体病

[拼音]：gouduanluoxuantibing

[外文]：leptospirosis

钩端螺旋体（简称钩体）引起的急性传染病。主要表现发热、头痛、全身酸痛、乏力、腓肠肌疼痛、结膜充血、淋巴结肿大，重者有黄疸、出血、休克、出血性肺炎、脑膜脑炎、肝肾功能衰竭等表现，甚至死亡。从血、尿中分离出病原体即可确诊。早期应用抗生素治疗，死亡率极低。本病遍及世界各地，以热带、亚热带地区流行较重。中国已有25个省、自治区发现病人或带菌动物，以广东、四川较严重。发病以夏秋季为多，高峰在8、9月。流行型可分为稻田型、雨水型、洪水型和散发型。稻田型发病与农业生产季节有明显关系，呈散发流行，鼠类是主要传染源；雨水型发生于多次降雨或连绵阴雨之后，也是散发，雨后 1周为流行高峰，猪是主要传染源，牛、鼠次之；洪水型是中国北方地区的主要流行形式，发生于洪水后，多为爆发流行，发病率高，猪是主要传染源，鼠、牛次之；散发型无明显流行学史，发病分散，易误诊、漏诊。中国已从50多种动物体上检查到钩体。由于病人肾脏中的钩体不受血液中特异性抗体的影响，病人及恢复期患者，甚至病后1年多的康复者尿内仍可排出钩体，因此他们也是传染源。人多通过接触疫水、病畜排泄物而受染；也可因误食被污染的食物或误饮污染的水，经消化道受染；孕妇体内的病原体还可通过胎盘使胎儿感染。人群普遍对本病易感，患者以青壮年为主。钩体各型间交叉免疫性不高，病后仅对感染的型别有特异免疫性，因此可发生再感染。

病原学

本病病原首先由日本学者稻田龍吉于1912年分离到，称为黄疸出血型螺旋体。于1917年由野口英世改名为黄疸出血型钩端螺旋体。属于螺旋体目，密螺旋体科，钩端螺旋体属。1965年世界卫生组织建议将该属分为两个种：

（1）问号钩端螺旋体，即致病性钩端螺旋体。

（2）双曲钩端螺旋体，包括所有腐生性钩体。两者无绝对分界，后者的一些血清型也是致病性的，致病性钩体由于抗原性不同，现分成20个血清群和167个型。中国已报告有13个群和56个型。1965年中国学者发现了钩体型间拮抗现象，因此目前钩体培养方法仅适用于单型感染的情况。钩体菌体细长，有10多个盘绕紧密规则的螺旋，两端或一端弯曲成钩状(见图），运动活跃。革兰氏染色阳性，但一般用镀银法染色检测。钩体培养时需氧，以25～30℃、pH7.0～7.5最为适宜，但生长较慢。可通过动物接种分离到钩体。钩体对热、酸、干燥及一般消毒剂均敏感，对低温抵抗力较强。

临床表现

由于人体免疫功能各异，不同型的病原体可引起相同症状，而相同的病原体也可引起不同的临床表现。钩体经皮肤破损处或粘膜进入人体，在局部繁殖，并经淋巴系统进入血流或直接进入血液。本病的潜伏期约2～28天（一般为10天）。急骤发病。

第一期──钩体败血症期

一般不超过10天。钩体及其死亡后释放的代谢产物均具有致病性。病变累及全身毛细血管及肺、肝、肾、心和神经系统，严重者可引起休克、微循环障碍、肺弥漫性出血、黄疸、心肾功能不全、脑膜炎等。主要表现畏寒、发热(达39℃左右，以持续发热多见)、脉搏平行上升，明显的全身酸痛，衰弱无力，眼结膜充血，局部淋巴结肿大、压痛。骨骼肌，尤其是腓肠肌发生肌原纤维变性坏死、间质出血及炎性细胞浸润而有疼痛，压痛是早期重要表现。由于各脏器组织病变程度不同，本期可分为数型，但相互有重叠或转化。

（1）流感伤寒型，实际是早期毒血症的继续。体温一般在38℃以下，症状与感冒相似。重者有出血、休克等表现。

（2）肺大出血型，是人体对毒力强、数量多的钩体感染的强烈反应，也可能与机体对钩体的超敏反应（即已被致敏的机体对抗原的反应性增高的一种反应）有关。肺组织呈弥漫出血性病变。患者有毒血症症状，又出现心慌、呼吸增快，随之咯血、面色苍白，双肺有干湿性啰音。重者口鼻溢出血性泡沫液，部分患者发生窒息、呼吸衰竭而死亡。

（3）脑膜脑炎型，发病数日后即有脑膜刺激症、头痛、呕吐、神志不清，重者有抽搐、昏迷、呼吸衰竭、瘫痪等脑炎症状。

（4）黄疸出血型，以黄疸为主，伴有出血症状。是肝细胞损害、毛细胆管阻塞和溶血等因素所致。重者发生肝昏迷、肝肾功能衰竭等，病死率高。

（5）肾功能衰竭型，急性期患者的尿普遍有异常改变，当患者尿少、氮质血症明显、无黄疸而休克时，可定为本型。多数病例经多尿期后恢复，重者发生尿毒症、酸中毒、昏迷而死亡。目前黄疸出血型、肺大出血型已少见，以流感伤寒型、脑膜脑炎型为多。自起病后1周左右，人体开始出现特异性抗体，效价渐升高，钩体血症随之消失。

第二期──免疫期

患者体温正常，原有症状逐渐消失。可能由于超敏反应，部分患者出现后发症，常见的有：

（1）后发热，多见于败血症期发热消退后1～5天，体温38℃左右，持续1～2天。

（2）眼后发症，多见于北方，可能与波莫纳型感染有关。以葡萄膜炎为多见。

（3）神经系统后发症，一般见于败血症期热退后半个月至5个月，但仅 1/4患者以前有败血症期症状。有时本症为钩体病的唯一表现。可能由钩体本身所致，病变以闭塞性脑动脉炎为主，以波莫纳型感染为多。

（4）胫前热，与免疫反应有关。小腿胫前皮肤有结节红斑，伴发热。

整个病程中可继发肺炎、多发性脓肿及流产等。也有以病变的不同部位及突出的功能变化为主要依据分型的（分为黄疸出血型、肾型或肾功能衰竭型、脑膜脑炎型、流感伤寒型、肺出血型或心肺型、胃肠型、眼病型、晚期脑病型、亚临床型）。

诊断

夏秋季节有疫水接触史及典型临床表现者，可初步作出诊断，再经病原体分离及血清免疫学检查即可确诊。采集2～3份血标本（每次相隔2～3周）测抗体效价，效价增加4倍以上者具有诊断价值。

治疗

一般用青霉素等抗生素作病原治疗，但要注意可能发生雅里施－赫克斯海默二氏反应（简称赫氏反应）。此反应是以奥地利皮肤科医师A.雅里施及德国皮肤科医师K.赫克斯海默命名的治疗加重反应或病原大量突死反应。发生于应用大剂量有效抗生素治疗某些感染时，由于病原体突然大量死亡，释放内毒素进入血液，使全身症状加重，甚至发生休克。可见于应用青霉素治疗梅毒、钩体病，氯霉素治疗伤寒，四环素族治疗急性布氏杆菌病等时。本病患者的此种反应多发生于应用首剂青霉素G后0.5～4小时，一般在2小时以内。此时大量钩体被杀灭，释出“毒素”，病人突然寒战、高热、头痛，心率及呼吸增快，血压下降，甚至休克，一般经0.5～1小时消退。可采用肾上腺皮质激素及抗休克等措施，以度过反应。中国新合成的口服药4(5)－咪唑甲酸乙酸乙脂及盐酸甲唑醇对本病也有较满意的效果。对重症及后发症患者应及时采取有效的治疗措施。