城乡居民大病保险发展的对策

(一)规范行业监管机制

一是统一标准，规范口径，实现公平竞标。要制定科学有序的筹资政策，健全招标机制，规范招标程序，依法进行招标。大病医疗保险需要综合实力强、经营网点多、开办经验丰富的大型保险公司来经营，招标时要适当提高准入门槛，同时适度降低保险价格的评分权重，提高保险公司的综合实力、资质经验、服务方案等方面的权重；要建立价格动态调整机制，把合作期限适当延长到三至五年，以增加大病医疗保险经营的稳定性和服务的持续性。

二是建立政府牵头、多方联动协作监管机制。要尽快建立由人力资源社会保障部门牵头的、政府其他相关部门、保险机构参加的多方联动监管协作机制，共同加强监督管理，切实维护基金安全。如成立多级“大病医疗保险监督管理检查小组”，特别是建立全国、省区、市县大病医疗保险监督管理检查小组，着力对大病医疗保险定点医疗机构的医疗规范、商业保险机构的基金使用情况、商业保险公司参与管理和服务等情况进行监督检查，及时发现问题并提出改进意见，保障保险基金安全持续运行。通过监管，对于考核不合格的医疗保险机构，责令限期整改或进行退标赔偿，以规范大病保险市场退出机制。

(二)建立风险联动机制

一是风险控制前移机制。是指从保险公司将参与医疗事件的关口前移，改变其存在监控盲区被动局面。要把被保险人就医时的“先付后审”转变为“先审后付”，即承保者预先估算赔付额，按比例支付给与之合作的医疗机构，医疗机构在认同后以预先约定的固定费用负责病人的全部医疗保健，这就使得保险公司在医疗行为之前作出了风险规避，而医疗机构在这样的机制下势必考虑自身的经营管理，减少医疗成本，节约医疗资源。这既是监控机制，又是利益互补机制，使双方形成一个唇齿相依的“利益共同体”。

二是多方联合办公机制。政府要积极推进医药管理体制改革，医疗体制改革是一个全球性难题’，突出的表现在医药关系的处理上，它是最难啃的一块“硬骨头”，解决好这一问题是化解大病风险的关键；保险公司要联合医保局相关人员对各等级定点医院开展医院巡查及医疗行为监控工作，秉承“保必须、防奢侈”的理念，建立驻院代表的日常巡查制度、评估专家审核制度，对于特需服务费、《药典》外药品、器官移植、新型昂贵的特殊检查等可不予报销，避免由于过度用药、奢侈治疗带来的损失。

(三)以人才培养机制提升大病保险管理服务水平

一是技术型人才的培养。技术型人才主要指熟知医疗流程、疾病种类、医疗成本、医药价格，能够根据不同病情作出准确分析，精算医疗费用，预知赔付额度；同时能够在险种开发、流程设计、专业培训、客户服务方面满足市场需要。如人保财险广东佛山分公司与佛山市社保局共同组建了一支由150名医学专家组成的“医疗专家库”，通过医疗专家库对定点医疗机构参保病人住院病历进行抽查评审，及时发现定点医疗机构乱检查、滥用药、过度治疗等情况，并出具书面鉴评报告，这对全面提升医疗保险的保障水平、服务水平和监管水平起到了重要作用。

二是管理型人才的培养。管理型人才主要是针对补充医疗保险的管理体制，能够科学探索出更为简便、快捷、有效的销售、核保、理赔和评估方式，提高工作效益，能够在最短时间内做出让投保者满意的“一站式服务”；降低人才引进和聘用成本，寻求更为合理的经办代理途径；重点探索大病保险途径，以典型模式为蓝本进行全面改进，从而在全国或较大区域内实现广泛推广。

(四)加强对被保险人的道德习惯和非道德习惯的宣传引导

被保险人自参与基本医疗保险那一刻起，他就自动参与了大病医疗保险。被保险人的道德习惯主要体现在投保人的诚信意识淡薄，常会出现隐瞒病情而带病投保、动用人情套取保险金、谎报虚报病情、过渡进行无必要的保健医疗或整容医疗、故意不履行告知义务等。而被保险人的非道德习惯主要体现在个人无意识的生活方式和行为习惯上，一些不良的生活习惯、不合理的饮食结构、不良的有害嗜好往往会对被保险人的身体健康造成危害，这就为大病发病埋下了祸根，从而导致疾病的发生率提高，客观上增加了医疗服务的需求。保险公司要针对这种情况开展丰富多样的宣传引导，对于因为被保险人的道德习惯造成的欺诈保险事件，保险公司应加强宣传，事先声明告知投保人保险方有拒绝或减少赔付的权利。对于由于非道德行为习惯造成的客观保险事件，保险公司应主动引导，多对他们进行自我保健教育，如承保前的预防教育宣传、承保中的公益广告宣传，以增加投保人的保健常识和健康知识，减少就医事件发生的概率。如太仓模式就是秉承“健康保险+健康管理”的先进理念和实行“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”三位一体的风险管理技术涵盖医疗费用的发生全过程，进一步提升了医保基金的安全性。