宁波市城镇职工基本医疗保险规定的基本医疗保险待遇

用人单位按规定缴纳基本医疗保险费和大病救助金后，在职职工自次月起享受基本医疗保险待遇。

用人单位中断缴费的，其在职职工自中断缴费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。在按规定一次性足额补缴后，在职职工自次月起恢复享受基本医疗保险待遇；中断缴费期间在职职工发生的医疗费，由用人单位参照基本医疗保险待遇标准予以支付。

个体工商户及其雇工、失业人员和城镇灵活就业人员首次参加基本医疗保险或中止基本医疗保险关系后重新参保缴费的，在按月连续缴纳基本医疗保险费和大病救助金满6个月后（即待遇享受等待期），开始享受基本医疗保险待遇。

第十九条 参保人员在办理退休时可选择在退休后享受基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。参保人员享受基本医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：

（一）按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇的；

（二）基本医疗保险累计缴费（包括视同缴费和实际缴费）年限和其中的实际缴费年限达到规定要求。

参保人员的住院医疗保险实际缴费年限可折算为基本医疗保险实际缴费年限。基本医疗保险累计缴费年限不符合规定条件的，按规定一次性补缴基本医疗保险费和大病救助金后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二十条 享受退休人员基本医疗保险待遇的缴费年限条件、缴费年限的折算及补缴办法由各统筹地区规定。

市区统筹范围内参保人员按规定办理退休后，其基本医疗保险累计缴费年限满15年且实际缴费年限满5年的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，或基本医疗保险累计缴费年限不符合规定条件，又不愿按规定补缴的，自次月起终止基本医疗保险关系。

第二十一条 参保人员发生的门（急）诊医疗费支付标准由各统筹地区规定。

市区统筹范围内参保人员发生的门（急）诊医疗费，由个人账户当年计入资金支付；个人账户当年计入资金用完后由参保人员个人自负；45周岁以下、45周岁（含）以上至退休、退休人员个人累计自负的额度按分别不超过本市上年职工平均工资的9%、6%、3%确定。

累计自负超出前款规定的额度的，超出部分的医疗费，按就医的医疗机构类别由统筹基金分别按75%（三级医疗机构）、85%（社区卫生服务医疗机构）和80%（其他医疗机构）支付，其余由个人承担。

第二十二条 参保人员发生的特殊病种治疗发生的医疗费支付标准由各统筹地区规定。

市区统筹范围内参保人员特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工个人承担15%、退休人员个人承担10%，其余由统筹基金支付。

第二十三条 参保人员发生的住院医疗费支付标准由各统筹地区规定，市区统筹范围内参保人员住院按医疗机构的不同等级设立统筹基金起付标准（以下简称起付标准）：一级及以下医疗机构，800元；二级医疗机构，1000元；三级医疗机构，1200元。

参保人员年度内住院发生的医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上部分，按下列办法支付：

（一）在本市上年职工平均工资2倍（含）以下的部分，在职职工承担20%，退休人员承担15%，其余由统筹基金支付；

（二）在本市上年职工平均工资2倍以上至4倍（含）以下的部分，在职职工承担15%，退休人员承担10%，其余由统筹基金支付；

（三）在本市上年职工平均工资4倍以上至8倍（含）以下的部分，参保人员承担10%，其余由大病救助金支付；

（四）在本市上年职工平均工资8倍以上的部分，通过社会医疗救助办法解决。

一个年度内在同级别医疗机构住院的，起付标准按该级别医疗机构标准计算一次；一个年度内在不同级别医疗机构住院的，起付标准按所住最高级别医疗机构标准计算一次。

第二十四条 参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按规定办理。具体支付标准等管理办法，由各统筹地区劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第二十五条 参保人员转外地就医发生的医疗费先由个人自付，再按规定报销。

第二十六条 企业在参加基本医疗保险的基础上，可以建立职工补充医疗保险，主要用于补助参保人员个人支付的医疗费，也可用于参加职工医疗互助、商业医疗保险等。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，可以直接从成本中列支。

第二十七条 国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受医疗补助。

第二十八条 参保人员因医疗费个人负担过多而影响基本生活的，所在单位应给予适当补助。

市级以上劳动模范个人负担医疗费确有困难的，由用人单位和当地人民政府帮助解决。

第二十九条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。

二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由当地人民政府帮助解决。

建国前参加革命工作的老工人在享受基本医疗保险待遇的基础上，其个人自负和承担的医疗费予以减半。

第三十条 下列医疗费不属于医疗保险基金支付范围：

（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费；

（二）未按规定就医、购药发生的医疗费；

（三）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；

（四）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；

（五）出国、出境期间所发生的医疗费；

（六）参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费；

（七）其他按规定不予支付的医疗费。

参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。