分娩

[拼音]：fenmian

[外文]：delivery

妊娠28周以后，胎儿及其附属物由母体娩出的过程。妊娠满37周至不满42周间分娩者称为足月产；28周至不满37足周分娩者称为早产；达到和超过42周分娩者称为过期产。处于分娩过程中的妇女称为产妇。

分娩动因

尚不清楚，可能和下列因素有关。

临近产期时，孕妇体内可能发生一些内分泌变化：

（1）肾上腺皮质激素。妊娠足月时，胎儿对氧和营养物质的需要增加，通过胎盘得到的供应相对不足，于是胎儿下丘脑功能活跃，通过垂体分泌ACTH刺激肾上腺皮质，使皮质醇及C₁₉类固醇分泌增高，促成雌三醇合成。

（2）雌激素和孕激素。雌激素能兴奋子宫肌层，同时孕激素相应降低，孕激素/雌激素的比值改变达到一定程度时，子宫肌层对催产素的敏感性增高。

（3）前列腺素。分娩时，羊水中前列腺素F_2α明显增高，蜕膜中含量更高。前列腺素可引起子宫收缩，还可能增强催产素的作用，又作用于下丘脑－垂体系统，刺激催产素分泌。

子宫的容积及张力的增加，宫内压的变动，尤其是子宫下段宫颈扩张的机械作用，可通过交感神经、脊髓、中枢神经、下丘脑使垂体释放催产素，引起子宫收缩。

决定分娩的因素

分娩能否顺利进行，取决于产力、产道和胎儿三个方面。

又称分娩力，指将胎儿及其附属物从子宫内排出的力量。由子宫收缩、腹压及肛提肌收缩产生。

（1）子宫收缩，分娩时子宫肌肉产生节律性的收缩，子宫收缩是阵发性的，有节律性的，间歇时子宫肌肉松弛，起初宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟左右。随着产程进展，宫缩持续时间较长，间歇期渐短，当宫口开全之后宫缩持续时间可长达 1分钟，间歇期即可短至1～2分钟，宫缩强度也逐渐增加。在第二产程，宫缩时子宫内压力可增强10倍。子宫收缩时子宫壁血管及胎盘受压，子宫壁血管及胎盘绒毛间隙血流量减少；宫缩间歇时，子宫及胎盘血流量又恢复。正常宫缩起自两侧子宫角处同时开始，先向子宫底中部集中，然后向子宫下段扩散，这称为宫缩的对称性。宫底部的收缩力大于中段，中段大于下段，这称为子宫收缩的极性。宫缩时肌纤维缩短变厚，间歇期肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到收缩前的长度，而较前略短，这称为缩复作用。随着产程的进展，缩复作用使子宫体部的肌肉越来越短而肥厚，宫腔容积减小。子宫下段为被动扩张段，其肌纤维拉长，肌壁变薄。由于宫腔内容积逐渐变小，迫使胎先露不断下降。

（2）腹压，是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。宫口开全以后，胎先露已下降至阴道，每当宫缩时，胎先露或前羊水囊压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便感。此时，产妇主动屏气，喉头紧闭，向下用力，腹壁肌及膈肌强力收缩，使腹内压增高。

（3）肛提肌收缩，有协助胎先露在盆腔内旋转的作用，当胎头枕部露于耻骨弓下缘时还能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘下降至阴道，肛提肌收缩还能使胎盘娩出。

胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分：

（1）骨产道（真骨盆），是产道的重要部分。骨盆的形态、径线（前后径、横径、斜径）、骨盆轴和骨盆的倾斜度都直接影响胎儿的娩出。

（2）软产道，由子宫下段、子宫颈、阴道及盆底软组织所组成的弯曲管道。分娩开始后子宫下段伸展变薄，子宫颈管消失，宫颈口扩大。妊娠期阴道及盆底的结缔组织和肌纤维已肥大增生，血管变粗，血运丰富，承受力增强，以适应分娩。

胎儿能否顺利娩出，还取决于胎位、胎儿大小和有无发育异常三种情况。

（1）胎位。纵产式的胎体纵轴与骨盆轴一致，容易通过产道，其中头位者较臀位者更易娩出。横位胎儿的纵轴与骨盆轴垂直，足月后不能自然分娩，故横位对母儿威胁极大。

（2）胎儿大小。胎儿过大或过熟，则因胎头径线大或因颅骨较硬，胎头不易变形，即或骨盆正常，也可引起相对性头盆不称，发生难产。

（3）胎儿发育异常：如脑积水、联体双胎等，由于胎头或胎身过大，易发生难产。

分娩机转

指胎儿先露部通过产道时，为适应产道的形状、大小而被动地进行的一系列动作。虽然不同的胎位有不同的分娩机转，但其基本动态相似。临床上枕先露最常见，以枕左前位最多见，故下文以枕左前位的分娩机转为例说明。

又称入盆，指先露部分进入骨盆入口处。胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨的最低点可接近或到达坐骨棘水平。在初产妇，预产期前2～3周内儿头已衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应考虑有无头盆不称。胎头进入骨盆入口时，呈半俯屈状态，以枕额径入盆。因枕额径大于骨盆入口前后径，而小于横径或斜径（尤其是斜径），故儿头多以矢状缝衔接于骨盆横径或右斜径上。

胎头沿骨盆轴前进的动作。这一动作贯穿在整个分娩过程中，下降动作是间断性的。宫缩时通过羊水传导的压力和宫底直接在胎儿臀部的压力，使胎头下降，间歇时胎儿又回缩。临床上多以胎头下降的程度作为判断产程进展的重要标志之一。胎头在下降过程中遇骨盆底的阻力，发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎儿娩出等动作。

（1）俯屈。胎头下降至骨盆底，即骨盆轴弯曲处时，先露的枕部遇到阻力，处于半俯屈的胎头由于杠杆作用，进一步俯屈。以枕额径(11.3cm)下降的胎头改以枕下前囟径(9.5cm)下降，以适应产道的最小径继续下降。

（2）内旋转。胎头绕骨盆的纵轴旋转，使矢状缝与骨盆出口前后径相合的动作。枕左前位时，胎头枕部最低，遇到骨盆底肛提肌的阻力，肛提肌的收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方，即逆时针旋转45°，小囟门转至耻骨弓下方。胎头于第一产程末完成内旋转动作。

（3）仰伸。当子宫颈口开全胎头下降至阴道外口时，子宫收缩和腹压迫使胎头下降，而骨盆底肛提肌的收缩又将胎头向前推进，二者的共同作用使胎头的运动方向由向下向前转为向上；枕骨下部以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩进入骨盆入口横径。

（4）复位及外旋转。胎头娩出时胎儿双肩径沿骨盆左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左转45°，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后一致的方向，枕部需在母体阴道口外继续向左转45°，以保持头与肩的垂直关系，这称为外旋转。

（5）胎儿娩出。前肩(右肩)在耻骨弓下先娩出。继之，后肩（左肩）从会阴前缘娩出。两肩娩出后，胎身及下肢随之娩出。

产程的观察处理

临产开始的主要标志为规律性的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟左右，且伴有子宫颈管进行性变短，子宫颈口扩张和胎先露下降。从规律性子宫收缩到胎儿、胎盘娩出的全部时间称产程。产程可分为三个阶段：

（1）第一产程：子宫颈扩张期。规律性子宫收缩开始，间隔5～6分钟，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢约需12～16小时才开全(图1）。

（2）第二产程：胎儿娩出期，子宫颈口开全到胎儿娩出，初产妇需1～2小时。

（3）第三产程：胎盘娩出期，胎儿娩出到胎盘娩出，约需5～15分钟，不超过30分钟。

各产程的临床过程及处理

观察产程要认真细致，检查结果记录及时，发现异常及时处理，目前多采用产程图记录产程。产程图即在头位分娩过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系、同时还要观察宫缩及胎心变化。产程图可动态地表达产程的进展，能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。弗里德曼氏产程图是1954年弗里德曼首先创建。以后在中国还有所发展。都以子宫颈口扩张曲线和胎头下降曲线为两项重要内容 (图1)。一般子宫颈口扩张曲线可将第一产程分为潜伏期和活跃期，潜伏期指规律宫缩开始到子宫颈口扩张 2～3cm，平均每2～3小时开大1cm，一全程需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期指从子宫颈口扩张 2～3cm到子宫颈口开全，平均约需4小时，超过8 小时为活跃期延长，遇此情况，可疑有难产因素存在。活跃期又可划分为三个阶段：

（1）加速阶段：从2～3cm到4cm，约需 1.5～2小时。

（2）最大倾斜阶段：4～9cm约需2小时左右。

（3）减缓阶段：9cm 至开全（10cm）约需半小时。潜伏期时胎头下降不明显，于活跃期平均每小时下降0.86cm，以上各项均可作为估计分娩难易的有效指标之一。

第一产程主要表现为规律宫缩、宫颈口扩张和破膜，观察处理时应注意以下几个方面：

（1）子宫收缩。最简易的观察法是由医务人员将手放于产妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性和间歇时间，并作记录。

（2）胎心。产程开始后，应每隔1～2小时用听筒于宫缩间歇期听胎心一次，宫缩紧时应半小时听一次，每次听1分钟。第一产程后半期宫缩时，胎头受压，颅内压升高，或胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟少于100次/分或高于160/分均提示胎儿窘迫，应边找原因边处理，如立即给产妇吸氧，变换体位，静脉注射高张葡萄糖和维生素C，以增加胎心组织对缺氧的耐受力。

（3）子宫颈口扩张及先露部下降。描记出子宫颈口扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项，最能代表产程进展的情况。能指导产程的处理。

（4）血压。在第一产程，宫缩时血压常升高 5～10mmHg，间歇期间恢复原状。应每隔4～6小时测量血压1次。发现血压升高者应酌情增加测量次数，并给予处理。

（5）排尿情况。鼓励产妇每2～4小时排尿1次，因膀胱过度充盈影响子宫收缩及先露部下降。胎头压迫有时可引起排尿困难，此时应警惕有无头盆不称，必要时导尿。

（6）胎膜破裂。胎膜多在第一产程末破裂。破膜后立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和流出量，记录破膜时间。若头先露羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，破膜超过12小时尚未分娩者，应作阴道内细菌培养，足月者促分娩并给予抗生素预防感染。

临产后，根据胎产次宫缩强弱、产程进展情况于宫缩时作肛门检查，临产初期隔4小时1次，肛查可以了解子宫颈的软硬、厚薄，子宫颈口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎先露、胎方位以及胎先露部下降程度。以坐骨棘连线为标志，最低先露部平此线时以“0”表达，达坐骨棘下1cm时以“+1”表达，棘上1cm时“-1”表达，余以此类推 （图2）。若肛门先露部不明，或头盆不称试产6～8小时产程进展缓慢者，应在严密消毒下行阴道检查，进一步了解骨盆、胎先露、胎位和子宫颈口扩张程度等，以决定分娩方式。

（7）鼓励产妇少量多次进食，吃易消化的食物，并注意摄入足够的水分，以保证充沛的精力和体力。

宫颈口开全后，胎膜多已自然破裂。若胎膜仍未破，则常影响先露部下降，应行人工破膜，破膜后，子宫收缩进一步增强，每次持续 1分钟以上，间歇期仅为1～2分钟。当先露部降至骨盆出口压迫盆底时，产妇有排便感。随着产程的进展，会阴渐膨隆和变薄，肛门松弛，胎头于宫缩时露出阴道口，露出部分随产程的进展而不断增大，在宫缩间歇时胎头又回缩阴道内，这称为胎头拔露。直至胎头双顶径已越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头便不再回缩，这称为胎头着冠，此时会阴极度扩张。产程继续进展，胎头娩出，接着胎头外旋转，前肩、后肩相继娩出，随之胎体很快娩出，后羊水随之涌出。

第二产程期间的宫缩频而强，需注意胎儿有无急性缺氧情况，应勤听胎心，一般每10分钟听1次，或用胎儿监护仪观察胎心率和其基线的变化，若有变化尽快结束分娩。

宫口开全后，指导孕妇于宫缩期间屏气，加腹压作向下用力的动作，以加速产程进展。屏气动作法，产妇双足蹬在产床上，两手分别握住产床上把手，当出现宫缩，先行深吸气屏住，然后向下用力；在宫缩间歇期间时，全身肌肉放松，安静休息，宫缩再出现时，再作屏气动作。此时接生者应注意保护会阴，适当时刻，应嘱产妇哈气，保持胎头屈曲后逐步仰伸娩出会阴。发现第二产程延长时应及时找原因，作会阴切开术，第二产程延长对产妇及胎儿均不利，因此必须预防第二产程延长，避免胎头过度受压。

正确处理胎盘娩出，对防止产后出血有密切关系。接产者在胎盘未完全剥离之前，切忌用手按揉下压子宫或牵拉脐带，特别是在宫缩间歇期，以免引起胎盘部分剥离而出血甚至子宫内翻。确定胎盘已完全剥离后，此时子宫底上升，阴道少量出血，于子宫收缩时将左手握子宫底，按压子宫底部，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。接产者双手捧住胎盘，向一个方向旋转缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出，检查胎盘母体面小叶及胎膜有无缺损，然后检查软产道有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。

为预防产后出血，在胎肩娩出时，静脉注射催产素10单位。