胃癌
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[拼音]：wei‘ai [外文]：gastric cancer 发生在胃部的恶性肿瘤。中国的胃癌发病率以西北最高，东北及内蒙古次之，华东及沿海又次之，中南及西南最低。中国胃癌的死亡率在各种恶性肿瘤中占首位，每年死于胃癌者约16万人。有些资料证明。降低胃癌死亡率的关键是提高早期胃癌的检出率。早期胃癌手术治疗的 5年存活率可达90％以上。若在早期胃癌（小胃癌，癌灶直径≤10mm）和微小胃癌(癌灶直径≤ 5mm)的初始阶段即能确诊而手术，其术后10年存活率几乎为 100％。纤维胃镜的质量提高和普及应用将会提高早期胃癌的检出率。 由于胃癌的病因还未完全阐明，故实施针对病因的一级预防比较困难，但若在临床上对一些癌前期病变进行严密观察和治疗，也会提高早期胃癌的检出率。 病因和发病机理病因仍未十分清楚，主要有两方面： 环境因素在美国夏威夷的第一代日本移民中，胃癌的高发病率与生活在日本本土的日本人相同;第2代日本移民的胃癌发病率有所下降，到了第3代，其胃癌发病率则与当地居民一样低。这一事实说明胃癌的发生主要与环境因素有关，环境包括土壤、水源、食物及饮食习惯等，其中饮食因素最为重要。应用乙基硝基亚硝基胍(ENNG)喂饲犬8～9个月可产生实验性犬胃癌。在自然界和食物中，这类亚硝胺化合物的前身（二级胺和亚硝酸盐）分布很广，尤其是在胃酸缺乏（胃液pH>5）的情况下，胃内硝酸盐还原菌增多，使食物中硝酸盐还原为亚硝酸盐。亚硝胺化合物长期与胃粘膜接触，可能与胃癌的发生有关。盐腌、烟熏以及煎炸可使食物产生多环芳烃类化合物，有代表性的致癌物质是 3，4-苯并芘。发霉的食物如花生、玉米等含黄曲霉素、杂色曲霉素等，可诱发肝癌和胃癌。高盐食物如腌鱼、咸菜亦受到注意。高盐本身虽不致癌，但可损伤胃粘膜而增加胃粘膜与致癌剂的接触。多食维生素C含量高的鲜果等，其胃癌发病率低，这是由于维生素C具有还原作用，可促使亚硝酸盐还原为氧化氮，减少亚硝胺合成。 内因胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍，提示了遗传种属等先天因素亦与其发病有一定关系。近年来大量资料证明，胃癌与其他大多数癌肿一样，很少直接从正常胃粘膜发生癌变，而是在临床上出现明显的癌肿之前，往往经过一个相当长的演变阶段，在这期间出现的病变称之为癌前病变。世界卫生组织召开的胃癌专家会议上曾提出癌前变化包括癌前状态和癌前病变两个方面：癌前状态指一些发生胃癌的危险性明显增加之临床情况或疾病；癌前病变指一类容易发生癌变的组织病理学改变，即异型增生。胃的癌前状态主要是： （1）良性上皮性息肉。一般可分为增生性息肉和腺瘤性息肉。前者偶见恶变者，而后者尤其是直径2cm以上，恶变率甚高。 （2）慢性萎缩性胃炎。 （3）肠化生。多数萎缩的胃粘膜有肠化生。同时，有肠化生的胃粘膜不一定有明显萎缩，而且随着年龄的增长，肠化生亦更多见，70岁以上的人几乎都有肠化生，因此肠化生与萎缩性胃炎并非同义词。肠化生可分为完全型和不完全型两类：完全型具有小肠粘膜的特征，有吸收细胞、杯状细胞和帕内特(原译潘)氏细胞，又称小肠型肠化生；不完全型肠化生的细胞分化差，缺乏帕内特氏细胞，粘膜上皮含有硫酸粘液，具有大肠粘膜的特征，又称大肠型肠化生。不完全型肠化生的细胞分化差，细胞核的异型性比较明显，与胃癌的发生有密切关系。 （4）慢性胃溃疡。一般认为，慢性胃溃疡病程超过5年以上的，其癌变率约为0.5～2％。 （5）残胃。术后间隔时间越长，胃癌的发生率亦越高，一般是在术后10年以上发生，可能与胆汁反流有关。 （6）巨大胃粘膜皱襞症(梅内特里埃氏病)。临床上有低蛋白血症和浮肿，血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞丢失。癌变率为10％。胃的癌前病变就是异型增生，生要靠组织病理学切片检查来确定。胃粘膜异型增生可分为三级：轻度者与胃粘膜炎症再生变化不易区别，常可逆转为正常；中度者虽属良性，但为重要的癌前病变，应定期随访和重复胃镜及组织检查；重度者疑似癌变，应在近期内密切随访，若不能排除癌变，则建议手术。 病理中晚期胃癌的大体和内镜分类常采用博尔曼氏分类法，共分四型： （1）Ⅰ型。又称息肉样癌，癌肿较大，直径超过2cm；表面呈乳头状或菜花状，有时表面可有糜烂，基底较宽。 （2）Ⅱ型。又称溃疡型癌，有较大溃疡，边缘隆起，形成堤状或火山口状，溃疡周围浸润不明显。 （3）Ⅲ型。又称浸润溃疡型癌，肿瘤表面形成溃疡，但溃疡底部癌细胞向深部及周围浸润，溃疡边缘大部已破坏。 （4）Ⅳ型。又称弥漫浸润型癌，癌肿向胃壁各层弥漫性浸润生长，使胃壁增厚变硬，粘膜变平，皱襞消失，若累及全胃则为皮革胃。 1962年日本内窥镜学会提出早期胃癌的概念，认为癌肿不论范围多大、有无淋巴结转移，凡癌细胞浸润深度只限于粘膜和（或）粘膜下层者，即为早期胃癌；凡浸润深度达肌层以下者，为进展期（中晚期）胃癌（图1）。 
早期胃癌在胃镜下可分为三型和一些联合型(图2)。 
（1）Ⅰ型（隆起型）。肿块明显隆起。 （2）Ⅱ型（浅表型）。又可分为三个亚型。Ⅱa型(轻微隆起型):从粘膜表面有轻微隆起，其隆起的高度不超过粘膜的两倍。Ⅱb型（平坦型）：与周围粘膜相比，没有明显的隆起或凹陷，这是最难诊断的一型，在胃镜下，粘膜较苍白或发红、粗糙，没有明显的隆起或凹陷。Ⅱc型（浅凹型）：这一型最常见，并较易发现；病变基底部不平整，有轻微凹陷和糜烂，凹陷处常见充血、出血和白色覆盖物。浅凹的边缘的皱襞可表现为突然中断、变细、呈杵状以及两个皱襞相互融合等。 （3）Ⅲ型（深凹型）。其外形与良性胃溃疡难以区别，需作活检来发现本型。 （4）联合型。有Ⅱc+Ⅲ型、Ⅲ +Ⅱc型和Ⅱa+Ⅱc型等，分别具有两型的特征。 在胃镜检查时，遇有上述病变或可疑病变，应作活组织检查，加以确诊。 在胃癌的组织学分类中，以腺癌最为常见，可分为管状腺癌和乳头状腺癌。粘液腺癌的癌细胞产生大量粘液，扩张的腺体为粘液所充满。印戒细胞癌由分散的含有大量粘液的细胞为主要成分，核偏在一边。这种癌细胞有弥漫性浸润的倾向，并伴有明显的纤维化，形成所谓皮革胃。 临床表现早期胃癌患者健康状况常常良好，可以没有任何症状或体征，有时只是在普查时或定期健康检查时被发现。但亦有不少早期胃癌患者有数月至多年上腹隐痛或上腹不适症状，亦有表现为上消化道出血、早饱、食欲减退等非特异性症状。中晚期胃癌患者一般都出现症状，如上腹痛、贫血、呕吐、食欲减退、体重减轻或上腹部触及腹块和腹水等。左锁骨上摸到肿大的菲尔肖氏淋巴结，表示癌细胞已有远处淋巴结转移，肛指检查若发现直肠前窝肿块，则提示已有盆腔转移。 诊断早期诊断是根治的前提。一般对有典型临床表现，特别是上腹部触及腹块和左锁骨上淋巴结肿大者，诊断并不困难，但常已到晚期。为了能发现更多的早期胃癌，临床医生应对本病有高度警惕性，内窥镜医生也需要有良好的训练和经验，尤其是在胃癌高发区，要根据实际条件开展对40岁以上高风险人群作X射线和（或）内窥镜检查。 X射线钡气双重对比造影和多角度摄片可提高胃癌的检出率，对中晚期胃癌的钡餐检查阳性率可达90％，有以下 X射线征：局部胃壁僵直、皱襞中断、蠕动波消失，突入胃腔的肿瘤常表现为充盈缺损。溃疡型胃癌则可见到位于胃腔内的龛影，其周围为透亮带，称为环堤征。早期胃癌通过X射线钡气双重造影检查，也能检出，但对Ⅱb型早期胃癌和微小胃癌、小胃癌检出较难。另外，对胃的癌前状态和癌前病变患者定期重复胃镜和活组织检查，也是防癌于未然的重要措施。 治疗和预后外科根治手术是治疗胃癌最有效的方法。一般采用肿瘤根治胃次全切除术，局部淋巴结转移并不是根治禁忌证。肿瘤范围很大时才考虑全胃切除术。抗癌化疗常用以辅助手术疗法，可在术前、术中和术后使用，这对防止癌细胞扩散和复发有一定效果。对无手术指征的晚期胃癌，化疗亦可望能抑制癌瘤生长，延长患者生命。常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素和呋氟尿嘧啶等。 根治手术后的 5年存活率主要决定于癌肿在胃壁的浸润深度、淋巴结受累范围、肿瘤大小、部位及转移情况。从浸润深度而言，5年存活率以局限于粘膜者最高，可达96％，其后依次为深达粘膜下层、肌层、浆膜层和浆膜外，后者5年存活率为26.4％。广泛转移者，均活不到5年，小胃癌和微小胃癌的预后最好，手术后的存活期与常人无异。
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