肝癌

[拼音]：gan‘ai

[外文]：liver cancer

常见的肝恶性肿瘤。早期症状和体征不明显或缺乏特异性，有的起病时表现肝区胀痛，也有的表现急腹痛，或以转移灶症状为最早表现。诊断除根据临床表现外，尚需依靠肝功能试验、特殊的酶学检查等，除活组织检查外，以甲胎蛋白(AFP)诊断准确率最高。采用手术治疗和中西医综合治疗，肝癌的存活率有所提高。中国肝癌死亡率为10.09/10万人。在男性中占癌症的第3位，在女性中占第4位。中国的原发性肝癌发病率比欧美高5～10倍。近来中国在流行学调查、早期诊断、早期手术切除等方面均有显著的进展，受到国际医学界的重视。

流行学调查表现，中国肝癌发病率以东南沿海最高，其中江苏启东县年均发病率高达55.63/10万人，死亡率为47.93/10万人。广西扶绥、广东顺德、湖南、四川等地肝癌死亡率亦居恶性肿瘤死因的首位。

世界各地肝癌发病率以非洲撒哈拉沙漠以南和亚洲沿海地区发病率较高，欧、美则较低。大于5/10万人者有莫桑比克、南非、尼日利亚、新加坡、乌干达;达3.1～5/10万人者有日本、丹麦；小于3/10万人者有欧、美、澳、印度北部等地区。本病可发生于 2个月婴儿至80岁老人，最多发病年龄为40～49岁。男性多发，男女之比为6:1。

病因

对真实病因迄今尚未完全明瞭。目前研究表明，肝癌与下述因素有关。

乙型肝炎病毒感染

观察表明：乙型肝炎病毒感染与肝癌发病率密切相关。如江苏启东县为肝癌高发区，其自然人群中血清乙型肝炎表面抗原 (HBsAg)阳性率为24.8％，远高于一般地区的6％。肝炎患者HBsAg阳性者发生肝癌的比例为2.66％，而HBsAg阴性者仅1.39％。在乙型肝炎及肝硬变患者中肝癌发病率较一般人群高9～10倍，免疫组织化学和电镜研究中均显示肝癌周围的肝硬变组织中有 HBsAg存在(70～88％)。肝癌组织中也可发现有HBsAg及乙型肝炎核心抗原（HBcAg）。分子杂交技术表明乙肝病毒DNA与人肝细胞及肝癌细胞的DNA相整合，但DNA整合对肝癌的发生意义还待研究。

黄曲霉毒素

动物实验证明黄曲霉毒素为很强的致癌物质。广西扶绥的调查表明，食物(玉米、花生等)霉变污染的黄曲霉毒素与肝癌的发生呈正相关。在启东县以含有黄曲霉素B₁的玉米喂饲麻鸭，可诱发肝癌。

其他

亚硝胺、有机氯杀虫剂、饮水污染均为值得重视的致癌因素。中华分支睾吸虫刺激胆管上皮，也可产生胆管细胞癌。

目前一般认为，慢性乙肝病毒持续感染是肝癌发生的促进因素，使之对黄曲霉毒素等致癌物质敏感，在小剂量刺激下导致癌变。

病理学分型

一般分为：

（1）块状型。直径在5cm以上；

（2）巨块型。直径在10cm以上，可呈单块、多块和合块状，占77.8％。

（3）结节型。癌结节直径在5cm以下，可有多个结节，占18.8％。

（4）弥漫型。小癌结节弥散分布，占1.45％。

（5）小癌型。指单结节小于3cm者，占1.93％。组织学分型以肝细胞型最多，约占90％；胆管细胞型少见；混合型即上述两型同时存在，则更为少见。

转移途径

主要通过血液循环，最早在肝内转移，引起多发转移灶。门脉主干可因此而发生瘤栓。肝外转移，主要转至肺，其次为肾上腺、骨、肾、脑等。淋巴系统转移至肝的附近淋巴结，远方转移至锁骨上淋巴结。少数可引起腹腔或盆腔的种植转移。

临床表现

本病起病隐匿，早期缺乏典型症状。有些早期病例，仅甲胎蛋白检测阳性而无症状和体征，称亚临床肝癌。

主要症状

包括：

（1）肝区疼痛。呈钝痛或锐痛，间歇性或持续性，可延散至右肩或右背。若癌续发包膜下出血或破裂，则可有剧烈腹痛，重者伴发休克。

（2）消化道症状。食欲减退、恶心、呕吐，有的有明显腹泻。这些症状往往与肝炎活动或肝硬变的症状不易区别。

（3）全身症状。乏力、消瘦、全身衰弱，晚期呈恶液质。

（4）发热。有些肝癌患者伴随发热，其与肿瘤组织坏死有关。

（5）伴癌综合征。有的因肝癌组织异位，分泌胰岛素或分泌B细胞刺激因子，以致发生低血糖症。有少数病人可发生红细胞增多症，多因血循环中红细胞生成素增多有关。偶有高血钙症。

体征

肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面凸凹不平，可触到结节。边缘不齐，上腹部可因癌肿而隆起，如向上肿大，可使横膈抬高。肝癌内血管丰富纡曲，有时在腹壁可闻及血管杂音。黄疸多在晚期出现，或由于肝细胞坏死所致，或因胆管受癌肿压迫。肝门部的肿瘤压迫，可致进行性显著黄疸。因肝癌多伴发肝硬变，故可有肝硬变的体征，如腹水、静脉侧枝循环、脾肿大，门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张。

发生肺、骨、脑转移时均有相应症状。胸腔转移可出现血性胸水。

临床分期

可分三期：

（1）Ⅰ期。无临床症状及体征者；

（2）Ⅱ期。有症状与体征，介于Ⅰ期及Ⅲ期之间者；

（3）Ⅲ期。出现恶液质、黄疸、腹水或远处转移者。据中国研究，从出现低浓度AFP阳性至Ⅰ期，自Ⅰ期至有症状的Ⅱ期，自Ⅱ期至病情严重的Ⅲ期，最后从Ⅲ期至死亡的整个病程，大致分别为10、 8、4、2个月，说明其自然病程约24个月，而过去认为肝癌平均病程为3～6个月，实系晚期病程。

并发症

常出现于晚期，主要有：

（1）肝性昏迷（见肝功能衰竭）；

（2）消化道出血，或因食管静脉破裂，或因急性胃肠粘膜糜烂损伤所致；

（3）肝癌结节破裂大出血，引起突发的剧烈腹痛、腹胀、移动性浊音及腹膜刺激症状，严重者有失血性休克。

诊断

晚期诊断不难，早期诊断则不容易，但非常重要。因为只有早期诊断，才可能早期手术治疗，延长存活时间。

症状及体征固然重要，但亚临床肝癌的早期发现，主要依赖普查或对高危人群普查。高危人群指年龄40岁以上、有5年以上肝炎史或血HBsAg阳性者。中国由于开展普查，发现亚临床肝癌切除后的5年存活率高达72.9％，使整个肝癌患者总的5年生存率提高到20.6％。

普查的方法，主要靠血清AFP检测及B型超声波检查。

AFP以放射免疫法检测，肝癌病人的阳性率为70％左右。当其血清浓度≥500ng/ml时，肝癌的诊断基本可成立。若仅低度升高(50ng/ml)或中度升高(200ng/ml±)，则应密切监视，观察动态；若持续上升，应考虑患肝癌；若下降，则可能为肝炎活动。同时测SGPT有助于诊断，如SGPT高出正常数倍，慢活肝的可能性较大；如AFP及SGPT两者的曲线分离，SGPT下降而AFP上升，则肝癌的可能性很大。当然，还应结合其他肝功能检查，作全面观察分析，做出诊断。应用AFP同时，应结合B型超声波检查有无癌性病灶，若发现病灶，而性质不易判明者，可在超声引导下行细针穿刺检查有无癌细胞。B 超发现的局部类圆形病灶，须与血管瘤或囊肿相鉴别。

由于大约30％的肝癌患者的AFP可呈阴性反应，故近年研究一些新的肿瘤标记，其中有：酸性铁蛋白、γGT同功酶、5'-核苷酸磷酸二酯酶、醛缩酶-A、α₁-抗胰蛋白酶等。对AFP阳性患者，还可应用AFP异质体检测，有助于区别AFP像来自肝癌或其他产生AFP的病理情况。

各国致力于提取肝癌抗原，制备相应的单克隆抗体作为药物载体，用以进行导向诊断和治疗，有一定进展。

影像诊断中以 B型超声检查作为初筛及普查手段最为简便。为了对早期小肝癌定位诊断，选择性肝动脉造影可分辨直径<2cm者，甚至达1cm。电子计算机X射线体层扫描(CT)对肝癌的定位诊断，有较大价值，其分辨力亦约为直径2cm。对于海绵状血管瘤或肝囊肿的鉴别诊断，有所帮助。核素扫描对较大肿瘤可作出诊断，血池扫描有助于血管瘤的鉴别。发射型计算机辅助断层(ECT)、磁共振成像(MRI)与CT功效相似。

治疗

手术治疗是根治的主要途径，应早期诊断以争取及早手术。手术的适应症为肝癌限于一叶或半叶，而无明显黄疸、腹水或他处转移者。小肝癌可做局部切除。位于肝门大血管区的肝癌可用常温或低温灌注阻断肝血管，行无血切除。对不能切除者，可作液氮冷冻治疗、石榴石激光化治疗或激光切除，以达消灭肿瘤大部或全部的目的。因肝癌的血液供给90％来自肝动脉，故将肝动脉结扎或栓塞可达到姑息治疗的目的。肝动脉插管化学药物灌注或以乙烯纤维素包裹丝裂霉素制成 225μm胶囊经肝动脉注入，均被试用。以上各法，综合利用，可提高患者生存率。放射治疗对中晚期肝癌患者可改善症状，缩小癌肿，延长生存期。化学药剂治疗效果低于手术切除及放射治疗，对弥漫型及单纯型肝癌疗效较好，对已有明显肝功能损伤及肾功能不全的患者则有损无益。化疗药物有5-氟尿嘧啶、氟尿嘧啶脱氧核苷（FUDR）、噻替派、丝裂霉素等。阿霉素与其他化疗药合用，可提高效率。应用中药，可达扶正固本的目的，与化疗、放疗并施，可减少副作用和提高疗效。